Участница:Неизвестная/Полезные заметки/Анатомия и медицина

Обнаружено копивио В данной статье обнаружены фрагменты текста, скопированные из других источников. Согласно правилу WT:НЕКОПИПАСТА любое копирование материалов с других ресурсов запрещается. Фрагменты, нарушающие авторские права, должны быть отмечены красным при помощи шаблона {{cv}}, а затем переписаны или удалены.

Этот раздел посвящен строению человеческого тела, а также описанию всяких приятных и неприятных вещей, которые можно с этим телом сделать. Его авторы не претендуют на составление полного справочника юного анатома, физиолога и патологоанатома, но постараются как можно точней и подробней удовлетворить авторский и читательский спрос на малоаппетитные детали.

Дисклеймер 1: как и в описании всех других областей человеческой деятельности, в анатомии и физиологии есть место для т. н. художественной вольности. Вплоть до взрывов в космосе. Авторы прекрасно понимают: сколь мы ни тверди, что безопасных ран не бывает, а в массовом искусстве они всё равно будут. Потому что если автору надо, чтобы раненый герой героически встал и поскакал — он встанет и поскачет, а то какой же он герой? Но всё же авторы верят, что их дело не совсем безнадёжно и кто-то, взявшись за перо, нет-нет да и вспомнит об этом разделе.

Дисклеймер 2: Исходя из вышесказанного, в этом разделе мы не будем объяснять, почему скелеты и зомби физически не способны двигаться, а Супермен должен весить полтонны. Художественные вольности такого уровня мы полностью оставляем на откуп авторам. Этот раздел создан для тех, кто стремится к реализму хоть в каком-то приближении. А к нему нужно стремиться — чем точнее автор в мелочах, тем легче аудитория верит в художественные вольности.

Ранения: базовая информация

Один из самых распространенных сюжетных ходов в приключенческой литературе и кино — героя ранят.

Испокон веков люди наносили друг другу разнообразный вред тупыми и острыми предметами, в непосредственной близости и на расстоянии. Люди людей кололи, рубили, резали и жгли. Исторически принято называть раной видимое повреждение кожного покрова — проще говоря, дырку, из которой сочится/течёт/хлещет кровь. Но медики считают раной также и ушибы, при которых ничто ниоткуда не течёт — по крайней мере, наружу.

Наиболее распространённый вопрос, который авторы (в том числе ВПС) задают медикам — это «куда бы и как бы ранить героя так, чтобы и враг и зрители сказали, что после такого не выживают, но чтоб герой потом выжил?»

Наиболее распространённый ответ медика: «Куда угодно». После чего автор обижается на медика и примерно на неделю перестаёт с ним бухать.

На самом деле медик совершенно прав. С одной стороны, он знает, что безопасных ран не бывает, а с другой стороны, любой, кто осилил учебник по военно-полевой хирургии либо судебно-медицинской экспертизе, назовёт вам с ходу десяток случаев, от которых у вас челюсть упадет, а когда поднимется, вы первым делом скажете: «Не бывает!» Патологоанатомы и травматологи со стажем вообще утратили способность к удивлению. Огнестрельные и ножевые ранения в сердце? Да, выживали и после них. Огнестрельные ранения головы. Многократные огнестрельные ранения головы. Ожоги свыше 70 % поверхности тела. Падение с высоты свыше 3000 метров. Замерзание до ледяной корки на глазных яблоках. Вот только о выживших обезглавленных ничего пока не слыхали, а остальное было. Да, это исключения, единицы из тысяч и миллионов. Но они есть.

Поэтому вопрос надо ставить не так. Не «куда ранить героя, чтобы он вроде бы умер, но потом выжил» — а «как описать ранение героя, чтобы читатель поверил». Почувствуйте разницу.

(Перед тем, как приступить к дальнейшему чтению, рекомендуется очистить желудок).

В общем и целом раны делятся на:

• Огнестрельные (осколочные тоже сюда же).
• Резаные — нанесённые острой кромкой оружия, ну или любого другого предмета с острой кромкой (только при этом не рубили с размаху, а полоснули, как кухонным ножом по колбасе).
• Операционные — добрый доктор аккуратно разрезал организм, чтобы сделать операцию. Сюрприз! Это тоже рана и требует соответствующего лечения и реабилитации!
• Колотые — нанесённые колющим оружием без режущей кромки (шило, рожон, стилет, мизерикордия и т. д.).
• Колото-резаные — это когда закалывают предметом, у которого есть ещё и острая кромка (ножом ткнули, например).
• Рваные — внимание! рваной раной называется не всякая рана с неровным входным отверстием, но только такая, при которой ткани и в самом деле разорваны, то есть, не выдержали механического натяжения (например, раны от когтей).
• Скальпированные — когда содран кожный покров на каком-либо участке тела (не только на голове, но обычно подразумевают именно голову).
• Ушибленные — нанесённые тупым предметом.
• Размозженные — это когда ткани сдавлены вплоть до разрушения.
• Рубленые — размозжённые+резаные, два в одном (классический пример — рубануть топором).
• Укушенные — нанесённые зубами.
• Отравленные — содержащие яд (спасибо, Кэп!).
• Лучевые — такого официального термина пока нет, потому, что способные нанести такую рану мощные лазеры пока слишком редкие устройства. Но мы его введём, причём в двух экземплярах: жжено-лучевые и импульсно-лучевые, и расскажем, в чём разница.

Добавим, что медики не называют (и вообще-то правы) раной дырку в организме, которую не нанесли посторонним предметом, а она сама как бы образовалась. Такая дырка в организме называется язвой (если она только в коже) или свищом (если она в мягких тканях).

И, прежде чем подробно говорить о ранах в соответствии с их классификацией, сначала поговорим о сопутствующих ранению явлениях.

Обморок, коллапс, шок

Обычно авторы, не мудрствуя лукаво, пишут, что герой «потерял сознание». А в кино и сериалах герой закатывает глазки и ЗТМ. Но за этими словами — «потерял сознание» могут скрываться три совершенно разных явления, имеющие, впрочем, одинаковую природу.

• Обморок. В масскульте в обморок падают всякие там кисейные барышни, в то время как мужественные герои «теряют сознание». Медики же плевать хотели на гендерные стереотипы. Обморок или синкопа — это кратковременный (ключевое слово — кратковременный!) перебой в кровоснабжении головного мозга, и точка. По каким причинам он может возникнуть? Да по каким угодно. ВПС однажды упал в обморок, выйдя из тёплого прокуренного помещения на свежий морозный воздух. Да, вот из-за такой ерунды можно. Как ни странно, от волнения тоже, но это уже вторично. Обычно причины более серьёзные, конечно: от сильной духоты, эпилепсии и хронических сердечно-сосудистых проблем до… читатель ждет уж слова «кровопотеря» — на вот, возьми его скорей. Ну и корсеты. Да. А как же (См. «Пираты Карибского моря»). Ещё в обморок легко хлопнуться после ранения и лечения антибиотиками, потому что это неплохо подрывает регуляцию кровообращения — одна из причин, по которой стоит лежать в больнице и не рваться на подвиги.

Как это выглядит? Человек резко бледнеет и либо оседает, как марионетка с подрезанными ниточками, либо обмякает на стуле. Пульс учащённый или замедленный, но в любом случае слабый, давление сильно падает. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо (т. к. все мышцы расслаблены). Примерно то же самое и сразу после обморока, но не так заметно.

В кино часто показывают, как герои валятся на спину в позе «я доска». МТА, знакомые с обмороком только по фильмам, описывают соответственно. На самом деле падение на спину — почти верный признак симуляции. Если человек и в самом деле падает в обморок, у него есть секунда-две (а то и гораздо больше — от обстоятельств зависит), чтобы сообразить, что происходит, и он инстинктивно стремится опуститься на колени и выставить руки, либо же садится, если есть куда, но в любом случае довольно мягко «складывается» вперёд или вбок.

Как это чувствуется? Как мгновенно накатывающая тошнота и слабость во всём теле сразу, звон (или гул) в ушах, потемнение в глазах и ощущение холода (опционально), словно тебя окатил поток ледяного воздуха. Успеваешь обычно подумать «ой, мля…» и поискать глазами местечко, где бы сложиться.

Напоминаем: ключевое слово для обморока — кратковременный. Кратковременное ухудшение самочувствия, кратковременная отключка, кратковременный приход в себя. Это состояние, которое организм купирует сам, секунд за 15-20. Ну, за минуту. За две. Так что если при вас человек упал в обморок, не нужно суетиться, чтобы привести его в себя, лучше устранить причину обморока. Можно помочь делу, подняв ноги пациента выше головы и/или положив его на бок, чтобы не задохнулся. А вот если сознание не возвращается больше 2 минут, обязательно звать врача, даже если человек очнулся и говорит, что всё в порядке.

Если человек в отключке больше пяти минут, нужно забыть слово «обморок» и выучить слово, которое в масскульте практически не встречается, а зря:

• Коллапс. Что у него общего с обмороком? Это тоже реакция сердечно-сосудистой системы на какой-то стресс. В чём разница? Если обморок — это временный перебой в кровоснабжении головного мозга, то коллапс — падение давления во всей системе. В мозгу тоже, поэтому и при коллапсе человек теряет сознание.

Причины у коллапса могут быть разные, но суть всегда одна: давление снижается до критической точки. И тут уж никак нельзя ждать, что организм купирует это состояние сам. Надо ему активно помогать, не то пациент и склеить ласты может.

При любой серьёзной кровопотере коллапс начнет развиваться обязательно. Организм ведь спроектирован так, чтобы стараться компенсировать кровопотерю, а значит он отреагирует снижением кровяного давления — чтобы драгоценная влага вытекала не так резво — и сужением периферических сосудов. А чтобы сердце при этом не остановилось, оно станет чаще биться. Для этого надпочечники вырабатывают адреналин, «гормон страха». Именно от адреналина люди бледнеют. И чем интенсивней герой будет совершать в раненом состоянии разные телодвижения, тем больше в его кровь будет поступать адреналина, потому что от дрыгоножеств и рукомашеств кровь сильней течёт, а давление в системе поддерживать надо. Но за всё это неизбежно последует расплата: в какой-то момент периферические сосуды сузятся до полной непроходимости, мозг перестанет снабжаться кровью в должном объёме, и организм радостно рухнет без задних ног.

Как это выглядит? Пациент бледнеет, учащается дыхание, тело покрывается холодным потом, глаза вваливаются, лицо как бы заостряется, вроде как у трупа (это, друзья, организм начинает жечь подкожный жир, чтобы добыть энергию на производство адреналина и сахара, и на лице процесс виден сразу). Ну и сопутствующие симптомы — коллапс ведь не возникает сам по себе, что-то его вызвало. Если причиной коллапса было отравление, то больной интенсивно блюет, например, а если инфекция, то температурит.

Как это чувствуется? В отличие от обморока, коллапс наползает постепенно. У тебя есть от 15 до 30 минут, чтобы понять, что с тобой деется, и принять меры. Нарастает слабость, тошнота, тело покрывается липким холодным потом, учащается сердцебиение — это оно, друг, это близится коллапс. Нужно первым делом устранить или смягчить его причину: перевязать рану, если ранен, проблеваться, если отравился, продышаться, если нанюхался дряни, съесть шоколадку, если гипогликемия, и т. д.

Важно помнить, что в полевых условиях, пока не подскочил добрый доктор со шприцом адреналина, рассчитывать приходится только на собственные надпочечники пациента. Поэтому когда в кино врачи кричат пациенту: «Не теряй сознание! Оставайся с нами!» — это художественная правда: пациент в сознании, он испытывает страх, мозг командует надпочечникам вырабатывать адреналин.

• Шок — а вот это слово в масскульте встречается гораздо чаще, чем хотелось бы. Шоком обзывают что угодно — и коллапс, и обморок, и кататонию, и (чаще всего) чисто эмоциональное очешуение. Еще нередко встречается словосочетание «болевой шок», от которого медикам хочется рычать и плеваться. Почему?

На самом деле шок — это ещё одна реакция сердечно-сосудистой системы на стресс. Как и обморок, и коллапс. Но от них шок отличается тем, что это экстремальная реакция на экстремальный стресс. Мозг получает от органов чувств сигнал: «Друг, хана приходит! Если сейчас ничего не сделать срочно, помрём совсем!» Да, этот сигнал приходит в виде боли. Но практически нереально послать болевой сигнал такой силы, чтоб вызвать шок — и при этом не нанести организму серьезных повреждений. Ну, в фантастике всегда возможен какой-нибудь луч боли, а в фэнтези заклинание какое-нибудь садистское, но в реальной жизни затруднительно. Болевой сигнал, на который мозг отвечает шоком, соответствует экстремальной степени повреждения организма (например кровавому орлу).

Тут нужно ещё сказать, что построение «ткнули человека в особо больное место, и он сразу помер от шока» тоже верх безграмотности. «Шок» и «сразу» — две вещи несовместные. Ибо шок развивается в два этапа.

Первый этап: мозг, получив болевой сигнал эпической силы, врубает режим форсажа. В кровь поступает бешеное количество адреналина, дофаминов и эндорфинов. Адреналин «отключает» периферическую сосудистую систему (снизить кровопотери), вследствие чего повышается давление (теперь мозг, легкие и сердце могут работать чуть дольше и интенсивней). Боль частично купируется «естественными наркотиками». Одновременно организм бросает «в топку» жиры, белки и гликоген — всё, что есть в доступности. Зачем? Чтобы бежать или драться за свою жизнь.

Как это выглядит? Пациент с виду бледен, покрыт потом и часто дышит, как при подступающем коллапсе — но, в отличие от коллапсирующего, шоковый пациент весьма бодр и рвется творить чудеса героизма. Нередко он творит при этом чудеса идиотизма, потому что эндорфины и допамины хоть и природные, а наркотики, и разум они помрачают.

Доктор Пирогов, наглядевшись на таких пациентов на полях сражений, описал эту фазу шока как «эректильную». Не потому что у пациента эрекция, а потому что он «эректус», стоящий на ногах. Кровотечение в время эректильной фазы снижается, а порой и вовсе останавливается, настолько сужены периферийные сосуды. Иногда врачи наблюдали даже самопроизвольную остановку артериального кровотечения.

Как это чувствуется? Всеми нами любимую Первую Гражданку Неизвестную однажды сбила машина. Громко ругаясь, Н. вскочила и понеслась на маршрутку в университет, куда до этого и следовала. Если бы проходившая мимо добрая женщина не посоветовала, не записала бы даже номера преступника. Ей было пофиг, она была в состоянии абсолютной уверенности в своей крутости, железности и суровости, и она топала в университет. В университете ей стало хреново. Очень хреново. Прямо с пары бомбила отвёз её в травмпункт, а из травмпункта в больницу её везли на «Скорой помощи». Потом она долго лежала в гипсе, ещё дольше ходила с палочкой, не поехала в результате в Казань на «Зиланткон» и до сих пор на перемену погоды периодически начинает прихрамывать. Впрочем, шанс неподдельно доказать свою крутость, железность и суровость Неизвестной таки предоставился: от университетского медпункта до бомбилы через всю территорию ей пришлось ковылять самой, без посторонней помощи, когда эффект от эндорфинов и допаминов уже благополучно сошёл. Доковыляла, но вспоминать об этом не любит.

Вторая фаза. Недолго музыка играла, недолго эректильный фраер танцевал (от 15 секунд до 5 минут, смотря по конституции пациента) — ресурсы организма выжжены дотла. Дальше начинается торпидная фаза — от «торпидус» (бесчувственный, оцепеневший). Неправда, пациент на этой стадии все чувствует — только тормозит. На этой стадии всё совсем уже похоже на коллапс — пациент валится с ног, давление у него падает стремительно, пульс прощупывается с трудом, дыхание частое, мелкое, кожа бледная с синим оттенком.

Чем это отличается от коллапса? Тем, что начинает развиваться шоковый порочный круг. Во время эректильной фазы обмен веществ работал как ядерный реактор — нужно было двигаться любой ценой. Теперь продукты распада этого реактора остались в мышцах и внутренних органах. В нормальном состоянии они фильтруются через почки и печень и выводятся из организма, но при шоке сосуды сужены, и продукты распада задерживаются в тканях. Начинается ишемия (омертвение) тканей внутренних и не только органов. Все ресурсы организма брошены на то, чтобы поддерживать сердце, дыхание и мозг (да, друзья-товарищи, при шоке человек до последнего остается в сознании, хотя внешне это может никак не проявляться, с виду бревно бревном). Прочий ливер брошен мозгом на произвол судьбы. Но и сердцу с легкими, чтобы функционировать, нужен нормальный кислородный обмен — а он затруднён из-за того, что в эректильной фазе пациент потел вёдрами, да ещё и крови сколько-то потерял: теперь в организме попросту нет жидкости, чтобы поддерживать давление в системе. А когда кровь всё-таки поступает, она слишком густа и отравлена продуктами распада. Чем ниже артериальное давление, тем чаще бьется сердце, чем чаще оно бьётся, тем меньше крови успевает прокачать за один цикл, чем меньше успевает прокачать, тем больше падает давление. Порочный круг. Ещё один порочный круг: чем хуже снабжается кровью продолговатый мозг, тем меньше он рулит сердечно-сосудистой системой, чем меньше он рулит — тем хуже он снабжается кровью.

Как это выглядит? Больной до синевы бледен, заторможен, дыхание поверхностное, либо учащённое, либо наоборот, редкое, иногда признаки отравления — тошнота и рвота, сильная жажда, больного трясёт от холода, кожа холодная, сухая.

Как это чувствуется? Хреново чувствуется. Н., хотя перенесла и лёгкую форму (была в состоянии кое-как допрыгать через территорию университета), не хочет даже вспоминать. И думается, что участник Викитропов, перенесший более тяжёлый шок, захочет вспоминать об этом ещё менее того.

В торпидной фазе выделяют три степени шока. Первая: пульс 100 и больше ударов в минуту, человек дрожит, делает до 25 вдохов в минуту. Если время своей эректильной фазы больной потратил с пользой и сделал себе перевязку/устранил причину шока/купировал боль, то шансы выбраться из шока самому довольно высоки. Вторая: сознание сильно заторможено, пульс выше 120 ударов в минуту, дыхание — 30 и больше вдохов в минуту, поверхностное, «собачье», жажда, возможна рвота. Такой больной без посторонней помощи уже не обойдётся, и если помощь не придёт, то быстро скатится в третью: пульс больше 150 либо не прощупывается, дыхание либо «собачье», либо наоборот, редкое, диафрагмой, почти незаметное, и наконец-то потеря сознания. В этом состоянии человека легко принять за покойника. Поможет только реанимация — дальше клиническая, а потом и биологическая смерть. Шансы на выживание и в самом деле стремятся к нулю, но см. выше: организм порой преподносит самые неожиданные сюрпризы.

Что такое нервный шок? Выдумка обывателя. То есть, как выдумка… на самом деле любой шок — «нервный» в том смысле, что шоковый механизм запускается центральной нервной системой. Любой шок начинается с того, что мозг кричит организму «Хана пришла, включай режим аврала!» А уж причины для такого решения у мозга могут быть разные. Ожог: организм начинает обширно терять плазму через обожжённые поверхности, развивается гиповолемия (недостаток объёма крови), спазм сосудов, сильная боль, пошёл развиваться шоковый механизм. Удар электротоком: сильная боль, резкий мышечный спазм, пошёл развиваться шоковый механизм. Повреждение позвоночника: сильная боль, потеря чувствительности ниже места повреждения, мозг воспринимает это как утрату части тела, пошёл развиваться шоковый механизм. Перегрев: организм потерял много жидкости, кровь загустела, давление упало критически, пошёл развиваться шок. И так далее. Да, по идее, спусковым механизмом шока может сработать и сильная эмоциональная перегрузка: овердоз адреналина, сужение периферических сосудов, сильное потоотделение в эректильной фазе, гиповолемия в торпидной. Но для этого нужна уж очень специфически лабильная нервная система либо уж очень сильное потрясение. Ну и плюс при депрессиях и тревожных расстройствах бывают панические атаки с шокоподобными симптомами: автор этих строк, недужащая этой хренью, однажды вскочила с постели, испугавшись, что у неё остановилось сердце, и испытала первую и вторую стадии шока.

Маленькая вставка о кровотечениях — на случай, если кто забыл материал из школьной программы

Коллапс или шок при ранении наступит тем вероятнее и тем скорее, чем больше скорость истекания крови. А это зависит от того, каких и сколько кровеносных сосудов распороли. Кровеносные сосуды, как мы помним, делятся на три разновидности: капилляры, вены и артерии.

• Капилляры — очень тонкие сосудики, в которых кровь обменивается веществами с тканями организма. Они есть везде в теле человека, за исключением волос, ногтей и тому подобного. Соответственно, любой маленький порез . вызовет капиллярное кровотечение. Но серьёзным оно может быть, только если очень длинное, размашистое и не одно (например, лицо бритвой исполосовали), в противном случае оно в плане потери крови неопасно. Занести бяку какую типа столбняка можно, а потери крови можно не бояться. Остановить кровь перекисью водорода и гордиться новыми шрамами.
• Венозное кровотечение. Вены — это сосуды, по которым отработанная кровь поступает из тканей обратно в сердце. Поступает она под небольшим давлением, зато сами вены могут быть довольно широкими, а кровотечение из них — обильным. Вот это уже опасно. Опознать венозное кровотечение можно по следующим признакам: обильное, равномерное, кровь идет тёмно-красная. Останавливать венозное кровотечение из конечностей следует при помощи салфеток, сгодятся и скатки бинтов. Использование жгута для остановки венозного кровотечения уже давно не рекомендуется (см., например, PHTLS).
  • НО! В боевой обстановке всё равно накладывают жгут. Потому что под огнём некогда разбираться, венозное там кровотечение, хренозное — перетягивай жгутом всех, а врач на сортировке разберёт, где какой случай.
• Артериальное кровотечение. Артерии — это сосуды, по которым кровь, обогащённая кислородом, поступает к тканям. Прёт она под большим давлением, и хлестать может очень серьёзно. Очень опасно. Опознать артериальное кровотечение можно так: обильное, пульсирующее, брызжущее, кровь идёт ярко-алая. Останавливать его, если из конечности — жгутом выше кровотечения, и немедленно к врачам. Держать жгут дольше пары часов нельзя: от отсутствия кровообращения в прижгученной конечности может начаться омертвение тканей и гангрена (об этом празднике жизни чуть ниже)
• Есть ещё такие сосуды, как лёгочные артерии и вены. У них всё наоборот: или кровь тёмная и брызжет, или алая и течёт. Но они расположены между сердцем и лёгкими в грудной клетке, поэтому повредить только их нельзя: повреждение этих сосудов означает повреждение указанных жизненно важных органов.

Инфекция при ранении

Инфекция (заражение крови) вызывается микроорганизмами (бактериями), которые заносятся в рану. Различных зверушек можно занести довольно много, но распространённых и опасных две: столбняк и гангрена.

• Столбняк вызывается анаэробными бактериями, которые в большом количестве встречаются в почве и навозе. Анаэробными они называются потому, что боятся кислорода и размножаться могут только в его отсутствии. Соответственно, столбнякоопасные раны — пусть небольшие, но глубокие (например, колотая от наступания на грязный ржавый гвоздь). У столбняка долгий инкубационный период, и несколько недель пациент может ни о чём не подозревать. Но затем начинается развитие болезни; среди симптомов — сильное, постоянное напряжение мышц, общие судороги, и, в конце концов, невозможность глотания, дыхания, и паралич сердечной мышцы. Как только симптомы начались, спасти пациента уже довольно трудно, а в средневековых условиях — вообще никак. В современном мире вылечить столбняк удается с помощью столбнячного анатоксина и антибиотиков, и то не всегда. Выжить без лечения шансов очень мало (15-20 %). .
• Гангрена (инфекционная, влажная). Вызывается различными анаэробными бактериями — клостридиями, кишечными палочками, и т д. Вызывается глубокими непромытыми ранами и обморожениями третьей степени. Выражается эта веселуха в быстром омертвении тканей, ползущем от раны к туловищу, аки моргульский осколок, и общей токсикации организма. Вонь при этом от пациента исходит жуткая и вызывающая чёткую ассоциацию с могилой — которую пора бы уже начать копать. В отсутствие антибиотиков лекарство одно: пила (подойдёт и топор), и быстро. Если же гангрена началась в туловище, то без опытного хирурга, который её вырежет, не угробив попутно вас, вам осталось только одно: передавайте на том свете привет кхалу Дрого.
• Имейте в виду, что зверушки, вызывающие обе болячки (наряду с многими другими), естественным образом живут у человека в кишечнике. Поэтому любая рана в живот особо опасна по части инфекций. Выброс содержимого пищеварительного тракта (как бактерий, так и едких соков) в брюшную полость по любой причине вызывает перитонит, сиречь воспаление брюшины. Это состояние, угрожающее жизни, которое немедленно нужно лечить хирургическим путём. Да, при нашем любимом аппендиците тоже будет перитонит, только локальный и не гнойный.
• Если инфекция того или иного вида разносится по всей кровеносной системе и по всему организму, наступает сепсис. При гангрене он наступает очень быстро. Учащается сердцебиение, подскакивает (или наоборот, спадает до неестественно низкой) температура тела, по всему телу появляются гнойники. В перспективе — септический шок и коллапс. Начать лечить сепсис можно после того, как ликвидирован основной очаг заразы (например, отпилена гангренозная нога или вычищен перитонит), с помощью антибиотиков и сульфаниламидов. .

В Средние века и в античности очень часто яд для стрел состоял из бактериальной инфекции, а не настоящего яда. Стрелы проделывают как раз самые любимые раны для анаэробов — узкие, глубокие и без доступа к воздуху. Да и вообще, на протяжении всей доантибиотичной эпохи (до Второй Мировой войны) инфекции были основным поставщиком клиентов Мрачному Жнецу на войне, оставляя позади потерю крови, повреждение жизненно важных органов, декапитацию и прочие механические повреждения, а стандартным оборудованием военно-полевого медика были пила, железка для прижигания культей и деревяшка для сувания в зубы пациенту (наркоз? нет, не слышали... хотя можно водку/виски/ром/опийный сок). В английском языке даже сохранилось распространённое прозвище военно-полевого медика: sawbones («костепил»), или просто bones.

Как ни странно, но до появления антибиотиков черви и личинки (опарыши), копошащиеся в тяжёлой ране, способствовали выживанию, ибо личинки мух питаются омертвелыми тканями, снижая вероятность развития гангрены. Проще говоря, они выедают из раны всё, в чём могут расплодиться бактерии. Поэтому альтернативой пиле и деревяшке, могущей спасти раненую конечность, могла быть баночка с опарышами, которых средневековый медик сажал покормиться в рану . Посмотреть на всю омерзительность (и эффективность) лечения опарышами можно, например, в интерактивной новелле Game of Thrones от Telltale Games.

Зоны поражения

При отсутствии современной медицинской помощи (для фэнтези или исторического романа, например) любое проникающие ранение в середину туловища может привести к смертельному исходу.

• поражение ЖКТ — перитонит, практический гарантированный сепсис при отсутствии антибиотиков.
• поражение печени или селезёнки или почек вызовет трудноостанавливаемую кровопотерю.
• поражение лёгкого даже сейчас считается серьёзной раной.

Именно поэтому римские легионеры тыкали именно туда гладием (туловище легче проткнуть острой железкой, чем пытаться разрубить), а в фехтовании на рапирах, происходящем от дуэлей XVI века, зона поражения — туловище и голова, а вот руки и ноги за зону поражения не считаются (вероятность нанесения лёгким колющим клинком серьёзной раны уколом в руки или ноги невысока).

Огнестрельные раны

Огнестрел — самый «любимый» травматологами вид раны (режим сарказма off).

Пули и осколки проделывают в человеке самые глубокие, самые непредсказуемые, самые разнообразные и самые труднозаживающие дырки. Поэтому, с одной стороны, изобретение огнестрела сильно продвинуло медицину, а с другой — сколько народу полегло… Да, конечно, стрелы, копья, топоры и клинки тоже не подарок. Да, они увечат и убивают. Но даже самые жестокие орудия неогнестрельного убийства имеют в запасе только три поражающих фактора: боль, кровотечение и иногда дробление тканей (инфекция и яд считаются отдельно). Огнестрел же сочетает в себе следующие факторы поражения:

• боль;
• кровотечение;
• ударная волна;
• энергия бокового удара при кувыркании и «рыскании» пули в тканях;
• вихревой поток воздуха, втягивающего в рану всякую дрянь;
• (при выстреле в упор) раскалённое облако пороховых газов.

Рассмотрим же в деталях, что происходит с человеком, в которого попадает пуля. Для простоты возьмём попадание в мышцу руки или ноги, при котором пуля не задела ни кость, ни один крупный сосуд. Для простоты же не будем заморачиваться вопросом об энергетике пули и вообще баллистикой. Просто скажем, что пуля из ствола вылетает со сверхзвуковой скоростью и выше, зависит от типа оружия, но в любом случае не ниже 230 м/с. При движении в теле её скорость падает экспоненциально, но какое-то время она движется со скоростью не менее 150 м/с и при этом «рыскает». МТА любят козырять знаниями о пулях со смещённым центром тяжести и насечками, но даже обычная стандартная пуля из «мелкашки» отнюдь не идеальна по форме, она деформируется при выстреле, в полете её раскручивает отнюдь не идеально по оси вращения, при попадании в тело она деформируется снова, и вся эта неидеальность умножается на скорость и массу снаряда. В теле пуля движется не по прямой, а по раскручивающейся спирали. Поэтому выходное отверстие всегда больше входного. И оно не обязательно будет напротив входного. И не обязательно будет вообще. Непредсказуемость лечения и его результата — одна из причин, по которым медики «любят» огнестрел.

Из-за раскручивания пули в теле человека образуется «пульсирующая полость». Раневой канал пули в разрезе имеет форму изогнутого веретена, его самое «толстое» место и есть пульсирующая полость. Почему она пульсирующая, скажем ниже, а пока ограничимся тем, что в этом месте ткани человека превращаются в фарш, благодатный материал для размножения бактерий и развития сепсиса.

Это что касается повреждений, наносимых собственно снарядом. А ведь есть ещё ударная волна. Мы из чего состоим на 80 %? Из воды. Поэтому когда пуля влетает в человека на своей офигенской скорости, по человеку от раневого канала в стороны идёт волна. Наибольшей мощности она достигает в том месте, где самая «толща» пульсирующей полости, именно здесь пуля «отдает» максимум своей энергии (отчего полость и называют пульсирующей — там получается что-то вроде «эха»: упругие ткани тела стремятся схлопнуться, а «фарш», которым начинена полость, получил энергию пули и гонит волну, в результате чего всё это место как бы пружинит).

Каковы последствия распространения ударной волны в теле? Все ткани в окрестностях раны превращаются в один сплошной синяк. В лучшем случае. Это минимум, которым человек отделается, если ему повезёт. Если же ему не повезёт, то ударная волна порвёт и раздробит то, что не порвала и не раздробила сама пуля: суставы, сухожилия, внутренние органы и крупные сосуды.

Но на этом не конец. Ведь пуля движется, рассекая воздух, а за ней образуется вихревой поток. Который втягивает в рану мельчайшие фрагменты одежды, грязь, пыль, микроорганизмы, куски кожи самого раненого, да что угодно. И вся эта прелесть попадает в фарш, которым набита пульсирующая полость. Посевная среда для будущей гангрены.

Ну и если выстрел был сделан в упор, то сверху всё это заполировано пороховым ожогом. Красота-а-а!

Что происходит с человеком непосредственно в момент попадания пули? Раненый чувствует боль, и это боль такой силы, что развивается шок (см. выше). Шок и огнестрельное ранение — лучшие друзья, они почти никогда не расстаются.

На что способен человек в эректильной фазе шока, вы уже знаете. Так и рождаются легенды про русских солдат, которых нужно два раза застрелить, а потом ещё и подтолкнуть, чтоб они упали. Эректильная фаза шока — отличный обоснуй, если автору нужно, чтобы раненый герой немножко погеройствовал. Вот только она не может длиться часами, неизбежно наступает торпидная фаза (см. выше).

Допустим, наш герой был вовремя подобран друзьями, перевязан и накачан противошоковыми средствами (для средневекового сеттинга покатит спиртное). Но мы-то знаем, что даже при самом лучшем раскладе у него в раневом канале — полость, набитая его же собственным фаршем, который медленно, но верно начинает разлагаться и заражать организм. А вокруг раневого канала у него — синяк, причем в непосредственной близости от раневого канала эти ткани тоже начинают отмирать — они повреждены слишком сильно, чтобы восстановиться самостоятельно. По-научному эти зоны называются «зоной контузии» (ткани непосредственно возле раневого канала, которые обречены на отмирание) и «зоной сотрясения» (ткани чуть подальше, которые ещё восстановятся).

В средние века это приводило врачей в недоумение: отчего люди, получив пулю вроде бы в не очень опасное место и без видимых поначалу последствий, после перевязки всё равно мучительно умирают на третий-четвёртый день? Почему раны гноятся с такой страшной силой? Что за притча? Одни считали, что пороховые газы и свинец ядовиты сами по себе, и пулю нужно любой ценой извлечь из тела (тогда энергетика пуль была пониже, форма — не столь аэродинамична, и они часто застревали в теле). Другие полагали, что не обошлось без дьявола и что огнестрел сам по себе — его изобретение. Но надо сказать, что от первого заблуждения было больше пользы, чем от второго. Да, в раны лазали нестерильным инструментом. Да, их было принято заливать кипящим маслом и смолой. Но при этом всё-таки извлекалась пульпа (фарш) и хоть какая-то дезинфекция обеспечивалась (а некроз тканей усугубить уже было трудно, и очищением ран занимались личинки мух). И если пациент переживал собственно лечение, то у него появлялся шанс дожить до старости.

Эти шансы серьёзно повысил доктор Амбруаз Паре. Он первым понял, что никакой яд в тело больного пулей не вносится и что необязательно любой ценой её выковыривать — она либо выйдет с гноем сама, либо закапсулируется, и хрен с ней. Он же догадался использовать для дезинфекции не кипящее масло, а, по рецепту древних римлян, скипидар.

Следующий шаг вперёд сделал доктор Пирогов. Он предложил вообще не дожидаться, пока поражённые пулей ткани воспалятся, а иссекать их сразу (выражаясь медицински, первичная хирургическая обработка раны). «Резать к чёртовой матери, не дожидаясь перитонита». Решительный был мужчина. С тех пор врачи так и делают.

Итак, поражённые ткани благополучно иссекли, пульпу вычистили, от нагноения и сепсиса Бог миловал. Но ударная волна при прохождении пули разорвала множество капилляров и мелких сосудов. Поэтому кровоснабжение поражённой мышцы сильно затруднено, и рана заживает гораздо, гораздо медленнее, чем рана той же глубины/ширины, но нанесённая холодным оружием. Не забудем также, что изрядный кусок мышцы добрый доктор отхватил, чтобы спасти нашему герою конечность. И вполне может случиться, что эта мышца полностью не восстановится никогда. Скажите большое спасибо, если не атрофируется.

А ведь мы взяли самый «дешёвый» вариант — ранение в мышцу без повреждения кости. Ни тебе осколков оной кости в неположенных местах, ни тебе содержимого кишок в лёгком…

У вас может возникнуть вопрос: «Как вообще в таком случае кто-то выживает после пулевого ранения?» Что ж, устроим пятиминутку оптимизма.

На самом деле тело человека — весьма неоднородная среда. Разные органы имеют разную плотность и «проходимость». У пуль разного типа, выпущенных из разного оружия и расстояния, в свою очередь, разная убойная и останавливающая сила. Поэтому, скажем, при прохождении пули через лёгкое, пульсирующая полость либо вообще не образуется, либо оказывается совсем маленькой: ткань лёгких не упруга и не «сопротивляется» пуле, пропускает её, как бумага. Невероятно, но факт: ранение в грудь может оказаться легче, чем ранение в мышцу, при котором не задета кость. Нечто похожее можно сказать об органах брюшной полости: они не упруги и там не образуется пульсирующая полость. 75 % раненых в живот удаётся спасти (именно сейчас спасти, до пенициллина, как писалось выше, это была практически гарантированная смерть от сепсиса, если пуля задела кишки).

Как нет на свете двух одинаковых людей, так нет двух одинаковых огнестрельных ранений. Можно погибнуть, если отстрелят палец на ноге, а можно выжить, получив пулю в башку. Исход зависит от тысячи переменчивых факторов.

Об осколочных ранениях можно сказать всё то же самое, что и об огнестрельных, с одной добавкой: осколки могут принимать самую дикую форму, двигаться внутри тела по самым диким траекториям и превращать работу хирурга в паззл, ставка в котором — человеческая жизнь.

• Общее соображение вдогонку. Примерно в конце XIX в. господа стратеги сообразили, что ранить вражеского солдата — гораздо выгоднее, чем убить или искалечить. Убитый друг Вася побуждает в солдате стремление отомстить за него, раненый друг Вася лежит и стонет, чем деморализует. Раненый надолго выходит из строя, но при этом продолжает числиться на довольствии, требует ухода и реабилитации, что нам на руку. Кроме того, если он не искалечен, он меньше зла держит на вчерашних врагов, что опять же выгодно, ибо вчера вы враги, а сегодня уже, глядишь, союзники и торговые партнёры. Словом, когда профит и гуманизм ходят рука об руку, нет силы, способной им помешать. Поэтому при разработке боеприпасов для вооружённых сил и полиции упор делался и поныне делается на повышение останавливающего действия пули и понижение убойного. А вот при разработке охотничьего оружия исходят из совершенно обратных соображений: зверя не нужно деморализовать, его нужно убить. Что запрещено на войне — разрывные пули, пули со смещённым центром тяжести, мощнейшие штуцера хрензнаетсколькисотого калибра — всё это считается легальным в качестве охотничьего оружия. Поэтому самые тяжёлые клиенты травматологов в мирное время — жертвы несчастных случаев на охоте и дружеских разборок с применением охотничьего оружия. Да послужит это вам информацией к размышлению.

Как нанести гарантированно смертельную и относительно безболезненную рану? Надо, чтобы пуля попала либо в первый позвонок (у самого основания черепа), либо в седьмой (самый выпирающий сзади шеи). При перебитии этих позвонков смерть наступает быстро и безболезненно. Это знание использовалось в НКВД и СС для совершенствования технологии расстрела; немцы предпочитали стрелять в первый позвонок, советские в седьмой, из пистолета в упор.

Лучевые раны

Нередко авторы научной фантастики исходят из убеждения, что раны, нанесённые энергооружием — всякими там лазерами, бластерами и прочим — «чистые» и не причиняют никаких неприятных спецэффектов. Логика подсказывает, что это не совсем так. Попытаемся проанализировать, в чём тут засады. В качестве примера возьмём два типа предполагаемого энергооружия — импульсный лазер и непрерывный лазер. Для простоты будем считать, что оба лазера — ультрафиолетовые или дальне-инфракрасные (чуть ниже объясним, почему такая оговорка).

Непрерывный лазер самый немудрящий: его поражающий фактор всего один, ожог. Он тупо разогревает мягкие ткани в месте своего соприкосновения с телом. В зависимости от мощности, мы можем получить либо ожог третьей-четвёртой степени на коже, либо быстрое сгорание кожи и ожог четвёртой степени в мягких тканях, либо сквозное прогорание всех тканей и ожог четвёртой степени по всей поверхности раневого канала.

Сама суть ожога четвёртой степени в том, что ткани, непосредственно контактировавшие с источником высокой температуры, обугливаются, а расположенные чуть глубже — подвергаются некрозу и приобретают консистенцию аппетитного шашлыка. Но это поначалу он аппетитный, а чуть погодя в нём начинаются процессы, типичные для всех некротизированных тканей — размножение бактерий. В ранах, нанесённых непрерывным лазером, будет возникать инфекция, также как и в любых других. И иссекать «шашлычок» нужно будет так же быстро и решительно, как и «фарш» после огнестрельного ранения.

К этому добавляется и такая радость жизни, как острая ожоговая токсемия. Дело в том, что «шашлычок» исторгает не только запах палёного мяса, но и продукты термического разложения белков и жиров, многие из которых при попадании в кровь токсичны. Это желудок спокойно разлагает их, а в полостях тела им делать совершенно нечего. По симптомам — общая интоксикация организма.

Всё, сказанное о непрерывном лазере, относится и к мечу джедая. Раны, наносимые им, будут совершенно идентичны описанным, с оговоркой, что эквивалентный лазер — очень мощный и вызывает сквозное прогорание тела. То же можно сказать и о плазмагане, с той поправкой, что вымышленный плазмаган обычно бьёт не насквозь и вызывает слепые жжёно-лучевые ранения.

Теперь поговорим об импульсном лазере. Импульсный лазер «выстреливает» коротким, но очень мощным импульсом излучения. Это вызывает не просто обугливание или сгорание, а испарение тканей и превращение их в газы и плазму за доли секунды, сопровождающееся ударной волной. Общая картина получается сильно напоминающая огнестрельное ранение, только менее проникающее — «воронка» от попадания импульсного лазера будет на поверхности тела. Однако добрые оружейники наверняка сделают импульсный лазер лупящим очередями с огромным темпом, и на дне первой воронки сразу после рассеяния газов тут же будет пробиваться вторая. Грамотно организованный ритм импульсов позволит создать раневой канал, состоящий из прямой последовательности «воронок от разрывов» и проходящий насквозь.

Как видим, в отличие от непрерывного лазера, ранение от импульсного лазера причиняется механическими эффектами, а не температурными. Нагрев длится очень краткие доли секунды, ожог сформироваться просто не успевает, и мягкие ткани рвут только продукты сверхбыстрого испарения. В чём его отличие от огнестрельного? Во-первых, в форме раневого канала. В нём не будет одной выраженной пульсирующей полости, он будет иметь примерно равную ширину по всей длине. Во-вторых, в отсутствии кинетического «толчка», причиняемого пулей: кровь и рваные ошмётки тканей будут вылетать с обеих сторон раны, а не только сзади.

Теперь поговорим немного о том, почему мы так тщательно оговаривали длину волны лазера. Дело в том, что у видимых и ближне-инфракрасных лазеров есть дополнительный поражающий эффект: ослепляющий. Смотреть на то, как лазерный луч попадает на тело человека, так же не рекомендуется, как на Солнце и на сварку: очень яркие вспышки выжигают дырочки в сетчатке зрителя. Поначалу это совершенно не заметно: пока у тебя сетчатка с одной-двумя дырочками, мозг автоматически компенсирует появление нового слепого пятна и дорисовывает видимую картинку сам. Но когда этих дырочек становится слишком много, любитель смотреть на лазеры начинает жаловаться на молниеносное ухудшение зрения.

Ожоги

Раз уж мы заговорили об ожогах, уточним и о них. Ожоги бывают 4 степеней:

• 1 степень: поражение эпидермиса. Покраснение кожи, болевые ощущения. Причинить может чашка с горячим чаем или кофе.
• 2 степень: возникновение пузырьков и нарывов. Причинить может крутой кипяток или кипящее масло. Если нарывы лопаются — это открытые ворота для инфекции.
• 3 степень: некротическая язва, пахнущая шашлыком. Готовые ворота для инфекций всех типов. Ожоговая токсемия прилагается. Причинить может раскаленный металл.
• 4 степень: обугливание тканей, почернение. Представляет собой «бутерброд»: под ним — 3 степень. Всё, что ещё не сгорело — омертвело. Причинить могут: огонь, напалм, лазер, да что угодно очень горячее.

Это все мы говорили о термических ожогах. А есть ещё и химические. Причинить их могут токсичная жижа и наша любимая голливудская кислота. Правда, у всех кислот ожоги разные, и специалист легко может опознать, чем обжегся пострадавший.

• Серная кислота — единственная, способная наносить ожоги 4 степени, так как только она обугливает ткани. Любые, даже самые легкие ожоги этой кислотой — чёрные или с чёрной каймой. У сернокислотчика, работающего без перчаток, «руки шахтёра» или «истопника» — эпидермис постоянно слегка обуглен; при жёстком мытье рук этот обугленный эпидермис слезает. Разбавленная кислота, например, аккумуляторная, оказывает тот же эффект: она нелетуча, и как только высыхает вода, маленькие количества кислоты остаются на коже и создают «руки шахтёра». А ещё она с задержкой проедает штаны.
  • Вообще-то аналогично действует метафосфорная кислота. Сама по себе она слишком экзотична, но всегда образуется при ожогах фосфором и является дополнительным поражающим фактором: продукт сгорания фосфора — оксид фосфора — "вытягивает" воду из воздуха, тканей и т.п. органики (даже древесину обугливает!), образуя сначала метафосфорную, а потом уже ортофосфорную кислоту.
• Азотная кислота наносит ожоги до 3 степени, и по цвету они жёлтые (ксантопротеиновая реакция). Руки азотчика — как у заядлого курильщика, смолящего приму или махру, все в желтых пятнах.
• Соляная кислота самая безобидная (поскольку быстро испаряется), наносит в основном ожоги 1 степени, по цвету красные (зато жутко чешутся!).
• Муравьиная кислота благодаря своему сильному кожно-нарывному действию наносит почти всегда «двоечку», определенного цвета пузыри не имеют.
• Перекись водорода — тоже кислота, но слабая. И ожоги ей неопасные. По цвету они белые, 1 степени, чешутся, быстро проходят.
• Что же до самой опасной кислоты… то можно было бы, конечно, упомянуть хлорсульфонку и причиняемые ей дымящиеся дыры, но пальму первенства держит плавиковая кислота. Жжёт она не сразу: сначала она просачивается внутрь тканей и начинает распространяться по организму и оказывать общеядовитое действие. Если пациент от общеядовитого действия не умер, то через несколько часов проявляется ожог — белый 3 степени, некротический и дико болезненный. Пациент может даже захотеть отрубить обожжённый палец, чтобы прекратить боль (хорошо, что Рамси Болтон не знал ничего о плавиковой кислоте: ему бы она показалась крайне забавной, кстати, такой фик есть). Хроническое токсическое действие — крошатся и выпадают зубы. Бедный, бедный Теон из Modern-AU! Руки фторщика тоже легко отличить — на них некомплект пальцев.

Ни одна из перечисленных кислот полностью растворить тело не может. Если хотите растворить тело до скелета — используйте щёлочь (противоположность кислоте, анти-кислоту). Щёлочь — это такое мыло, до того мощное, что мясо с костей смывает. В магазинах она продаётся под маркой «Крот» для чистки сточных труб и вымывания из них особо устойчивых пробок. Ожоги щелочами всегда красные и как бы покрыты мыльной пеной, до 3 степени. Растворив тело до скелета, можно теперь уже скелет кинуть в азотную или соляную кислоту: тогда от него точно ничего не останется. Только не в серную: кальций с серной кислотой даёт нерастворимый гипс, который пассивирует кости (именно поэтому большевикам не удалось полностью уничтожить останки расстрелянных членов царской семьи)!

Раны, нанесённые холодным оружием

• Колотые. Начнем с них как самых незамысловатых. Тык в человека острым предметом без режущей кромки — вот тебе и колотая рана. Если предмет прошёл насквозь, то она сквозная. Если раневой канал закончился в теле — то она слепая. Сквозные лучше: промывать легче, гной вытекает с обеих сторон, не застаивается. Если раневой канал прошел через внутренние органы — то это хреново. Если нет — то хорошо: промыл, затампонировал, перевязал, и поскакали. Раневой канал глубокий, но узкий, ткани упруги, они схлопнутся сами, сдавят сосуды (тугая перевязка делу не повредит), нарастет соединительная ткань, и будет клиент жить-поживать, хвастаться боевым шрамом.

Но дьявол, как всегда, в деталях. Повредили крупный сосуд или там печень-почки — вот тебе массированное кровотечение. Проткнули кишки — привет, перитонит, добро пожаловать, сепсис. А если и не проткнули кишки — небось, заточку-то не стерилизовали перед тем, как в клиента втыкать? А от стрелы могли щепки остаться. А раневой канал узенький, и заканчивается фиг знает где, если рана слепая. А если проколото лёгкое, то может развиться коллапс лёгкого. А если сердце — то практически гарантирована остановка сердца. А если тыкали не стилетом или стрелой, а здоровой штукой вроде копья, то края раны будут ещё и раздавлены, нужно их иссекать и зашивать саму рану послойно.

Ну и это ещё всегда очень больно, ко всему прочему.

Неприятная подробность для начинающих авторов: человека в принципе-то легко заколоть насмерть, но практически нереально заколоть так, чтобы он умер мгновенно. Даже тычок в мозг прямо через глаз или через рот может кончиться пшиком: не факт, что ты разрушишь двигательные центры, ой не факт. В сердце — аналогично: если не наступила мгновенная смерть от болевого шока, медленная смерть наступает от кровопотери, а из-за того, что сердце пульсирует, остановить кровь почти нереально — но при колотой ране кровопотеря может стать смертельной да-алеко не сразу (подробности тут). Конечно, опытные ассасины знают, как ткнуть человека в затылочную впадину (только нафига это делать, когда можно перерезать горло — он и заорать не успеет, и кровью не обгадишься), чтобы с одного удара разлучить спинной мозг с головным, но, как правило, нужно куда больше одной колотой раны, чтобы человека остановить, не говоря уж — убить. Поэтому клиенты, попадающие на стол паталогоанатома после разборок с заточками, нередко издырявлены так, что любой дуршлаг обзавидуется.

• Колото-резаные — всё то же самое, но в клиента тычут фигнёй, у которой есть режущая кромка. В чем профит по сравнению с колотыми ранами? Раневой канал аналогично глубокий, но за счёт разреза он ещё и расширен. Что это нам дает? Более обширную кровопотерю, которая скорее уложит клиента.

• Резаные — нанесённые режущей кромкой оружия или там осколком стекла, нитью, чем ещё в быту порезаться можно. От колотых и колото-резаных отличаются тем, что глубина раневого канала меньше, чем длина.

Небольшие и неглубокие (с нарушением только кожного покрова) резаные раны называются просто порезами. Рану обрабатывают антисептиком, смазывают левомеколем или клеем БФ, накладывают пластырь во избежание заражения и давай, до свидания.

Трудней, когда резаная рана достаточно глубока, чтобы захватить мышцу. В этом случае процесс заживления раны резко уложняется, если не наложить шов: под влиянием собственной упругости мышцы края раны расходятся. Жировая ткань тоже способствует расхождению краёв раны. Если при этом повреждены ещё и крупные сосуды либо сухожилия, дело однозначно требует вмешательства профессионального хирурга. Дело же того, кто оказывает первую помощь — наложить тугую повязку выше раны (если это возможно), менее тугую — на саму рану, задрать поврёжденную конечность пациента так, чтобы от неё отлила кровь (опять-таки по мере возможности) и доставить пациента в травмпункт. Поскольку резаные раны, напоминаем, как правило, длинные, они представляют собой широко раскрытые ворота для инфекции.

• Рубленые — рубленая рана похожа на резаную и ушибленную одновременно, потому что её наносят тяжелым и острым предметом с размаху. Как ни странно, кровищи нередко бывает меньше, чем при резаной ране. Почему? Потому что в ушибленных тканях образуются тромбы, которые закупоривают сосуды. Нередко рубленая рана сочетается ещё и с повреждениями кости. Если удар пришелся в грудь или живот — вскрыты грудная/брюшная полости. Со всеми вытекающими последствиями. И попадающими внутрь. Да, речь об инфекциях. При резаной ране кровь вытекает и очищает рану. При рубленой — застаивается и усугубляет сепсис. Рубленые раны дают высокий процент инвалидизации — проще говоря, калечат. Первая помощь при рубленой ране — в общем та же, что и при резаной: плотная стерильная повязка — и к врачу, тут нужен профи. Но есть нюанс: перед тем как закрыть рану повязкой, нужно по возможности очистить её края ватным или марлевым тампоном и смазать края (не саму рану!) зелёнкой, йодом или спиртом.

• Ушибленные — наносятся тупым тяжелым предметом с такой силой, что мягкие ткани не выдерживают и разрываются под давлением. Очень пакостный вид ран, потому что сразу же начинается обширная некротизация поврежденной ткани. Проще говоря, вокруг раны образуется здоровущий синяк, тысячи мелких сосудиков, закупоренных тромбами, в которых застаивается кровь — а без кровоснабжения участок кожи и мышц под ней начинает отмирать. Зашивать бесполезно: края раны обречены на отмирание. Значит, надо иссекать мертвую и сшивать живую ткань. А как точно определить, где отомрет, а где останется? И да, ткани под давлением рвутся вовсе не так ровно, как при резаной или рубленой ране — они лопаются как попало и сшивать их потом — тот ещё паззл. Поэтому раны ещё называют «ушибленно-рваными». А если такая рана ещё и накрывает собой перелом… А если ушиблена голова, и только рентген скажет, насколько серьезно… И практически всегда обеспечено нагноение.

Автору на заметку: обычно именно такие раны становятся последствием пыток. Кнут: ушиб+рассеченная/содранная кожа. Дыба: сдавленные и разорванные ткани там, где веревки стягивали тело. Испанский сапог... ну вы поняли.

Смерть

Увы, раны нашего героя вовсе не безобидные, чуда регенерации не произошло. Но все ещё не потеряно: шанс выжить, конечно, мизерный, но он есть. Как ни странно, смерть — довольно долгий процесс, и она тоже бывает разная. Смерть как собственно понятие — отсутствие признаков жизни. Желательно бы уметь распознать и помочь, если ещё есть шанс. Как это определить:

• Признаки жизни — сознание, пульс, дыхание, реакция на свет. Наличие пульса: всегда определяют на сонной — только на сонной артерии (и на левой, и на правой) в покое (не во время СЛР!). Дыхание: на практике обычно не проверяют — есть пульс, есть и дыхание и наоборот. Зрачок: в норме сужается на свет, в глаз светят фонариком и смотрят реакцию.

Итак, начнём с самого мрачного:

• Смерть окончательная

Всё, это уже финиш, в скорую звонить не надо, лучше в морг и в полицию — началось разложение тела. Запустить в этом теле хоть какие-то химические реакции, кроме разложения и размножения трупоедов и сапрофитов, уже невозможно. Сделать с ним что-то конструктивное сможет разве что некромант.

Как определить: сухая, «пергаментная» на ощупь кожа, высохшие слизистые; трупное окоченение; трупные пятна (если имеется возможность проверить: само собой, не надо раздевать труп); охлаждение тела. Признаков жизни, понятно, нет. Пятна могут поздно появиться, а окоченение вообще отсутствовать, если смерти предшествовала длительная агония.

Когда наступает: в зависимости от времени года и места смерти по-разному, при комнатной температуре через несколько часов после собственно смерти.

• Смерть биологическая (истинная)

Смерть мозга и органов чувств, прекращение процессов метаболизма в клетках. Современной медициной, увы, не лечится, но со временем, впрочем, возможности растут, критерии биологической смерти и её временные рамки меняются. Но если мозг необратимо повреждён, даже если каким-то макаром удастся перезапустить метаболизм, сердцебиение и дыхание — пациент будет «овощем». Данные потеряны, и при попытке загрузить будет General Failure Reading Disk (Abort, Retry, Fail), и больше ничего.

Как определить: «кошачий глаз» — если сдавить с боков глазное яблоко, зрачок трансформируется в вертикальную щель, похожую на кошачий зрачок (симптом Белоглазова). Появляется через 10-15 минут. Зрачок и радужка подёрнуты мутноватой плёнкой, как у мёртвой несвежей рыбы (пятна Лярше). Появляется через 15-20 минут. Альтернативный симптом — отсутствие головы или крайне тяжелая ЧМТ с разрушением значительной части черепа и мозга (например, от «русской рулетки»).

Когда наступает: начинается в интервале между 3 и 14 минутами и заканчивается через несколько часов (вплоть до суток — точное время науке пока неизвестно и, собственно, не особо интересно) после собственно смерти в обычных условиях. Если разрушен непосредственно мозг (например, от пули в голову) — то мгновенно.

• Смерть клиническая

Переходный этап между жизнью и смертью, сплошные «но» в описании — не работают сердце и лёгкие, но гипоксия не привела пока к необратимым изменениям. Обменные процессы в клетках пока идут, но полярный лис уже маячит на горизонте в нескольких метрах. Мозг пока жив, так что есть возможность реанимации и возврата к жизни, но для этого нужно специальное оборудование. Некоторые потери данных возможны (пациенту, вероятно, придётся заново учиться ходить, говорить или не испражняться в постель), но «загрузочный сектор» пока цел. Пока едет скорая/бегут санитарки, нужно провести сердечно-лёгочную реанимацию и ликвидировать собственно причину смерти (зашить рану, вытолкнуть воду из лёгких, etc.), чтобы задержать организм в этом состоянии.

Как определить: 3 признака отсутствия жизни, которые и сами по себе тоже встречаются — кома, апноэ, асистолия. Кома — нет сознания, нет реакции зрачков на свет. Апноэ — нет дыхания и дыхательных движений грудной клетки. Асистолия — нет пульса на сонной артерии (и на левой, и на правой). Признак собственно клинической смерти — отсутствие признаков биологической.

Когда наступает: длится 3-4 минуты после собственно смерти в обычных условиях, максимум 6-10 при пониженной температуре тела и среды, очень редко до получаса. Может вообще её не быть — например, при смерти от болезни. Всё зависит от обстоятельств, причин и места смерти, оказанной помощи и самого умирающего.

• Агония — жизнь на грани фола, см. «Шок», третья степень торпидной фазы шока — оно самое, от клинической смерти внешне мало чем отличается и быстро в неё переходит, если не помочь. Выделяется также предагональное состояние, аналогичное второй степени торпидной фазы — пациент ещё в сознании, но полярный лис уже на горизонте.

Как определить: у агонии есть несколько характерных признаков, отличающих её от просто шока: постепенная потеря рефлексов и чувствительности, дыхание Чейн-Стокса или Куссмауля, стерторозное дыхание (предсмертный хрип), маска Гиппократа. Рефлексы теряются один за другим, и постепенно отключается контроль за мышцами и приём сигналов от нервных окончаний. Постепенно пропадают все рефлексы, кроме реакции зрачка на свет: она отключается последней. Дыхание Чейн-Стокса — попеременно то частое, то пропадающее, Куссмауля — неестественно шумное и глубокое. Стерторозное дыхание начинается тогда, когда отключается рефлекс кашля и парализуются глотательные мышцы, но не прекращается слюноотделение. В результате пациент начинает вдыхать слюну и хрипеть. Маска Гиппократа — более сильное проявление уже знакомой нам перемены в лице в торпидной фазе шока: заострение черт лица, посинение, холодный пот. В конце агонии, как правило, на минуту-другую возвращается сознание, и в этот момент умирающий может сказать какие-нибудь знаменитые последние слова (больше ничего, кроме как вяло шевелить губами, он уже не может).

Кома

В состоянии клинической смерти или агонии организм движется курсом подбитого бомбардировщика: двигатели не тянут, а земля всё ближе. Если же каким-то способом удаётся выровнять курс и перестать терять высоту, то следствием этого может являться кома — продолжительная потеря сознания, которая сама по себе жизни угрожает в существенно меньшей степени.

Что такое кома? Это тоже жизнь на грани фола. Её отличает то, что нервная система находится в состоянии крайне глубокого торможения, при этом шока нет, ресурсы организма не расходуются в ударном порядке, и, если их постоянно восполняют с помощью капельниц и другого оборудования поддержки жизни, то пребывать в ней можно очень и очень долго. В остальном она довольно схожа с агонией: могут наблюдаться дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля или стерторозное, потеря большинства или даже всех рефлексов вплоть до сужения зрачка, но процесс прогрессирует не быстро или не прогрессирует вовсе. Хотя, если болезнь не устранена, то отключение от аппаратов жизнеобеспечения приведёт к тому, что «бомбардировщик» опять начнёт стремительно падать, и тогда см. выше.

Кома делится на четыре степени. Первая степень — с сохранением какого-то сознания, когда больной худо-бедно воспринимает мир вокруг себя, может есть с ложечки, хотя сильно заторможен, а сознание спутано. Вторая степень — бессознательное состояние с сохранением части рефлексов. Третья степень, «атоническая» — потеря практически всех рефлексов, но дыхание и сердцебиение худо-бедно сохранены. Четвёртая степень — полная потеря всех рефлексов, когда больной даже дышать без аппарата не может, и глубже только смерть.

При низких медицинских технологиях кома долго длиться не может. Ресурсы организма всё же расходуются, а восполнить их никак нельзя. Поэтому такая кома будет углубляться, пока не достигнет пятой степени — смерти, или пока не исчезнет причина комы и организм все-таки не вернется в рабочий режим. При наличии же высоких технологий в коме можно лежать десятилетиями.

Кома практически всегда сопровождается потерей данных в мозге, и тем более серьёзной, чем дольше она длилась. После длительной комы любой пациент будет не в состоянии ходить, говорить и не какать в постель.

Чем крепче и здоровее был организм до впадения в кому, тем с большей вероятностью он найдет возможность восстановиться, заново запустить нервные процессы и проснуться. 20-летний здоровяк, впавший в кому, скорее всего, быстро из неё выйдет. 80-летний старик — вряд ли. Более вероятно, что прямо в коме такого пациента настигнет биологическая смерть, или смерть мозга (она уже описана выше). Именно у коматозников чаще всего встречается ситуация, когда метаболизм удалось удержать от остановки, и тело вполне живо, а вот мозг — Data Error, No Boot Device Detected.

Импровизированные медикаменты

Данный раздел написан специально для любителей постапокалипсиса и киберпанка. Что может оказаться в аптечке у пустошного или подвального доктора, и как он будет всё это использовать, дабы облегчить все вышеописанные страдания пациентов?

Во-первых, раз уж мы столько обсуждали раны, поговорим об обезболивающих. Самое стереотипное импровизированное обезболивающее — это этиловый спирт. Однако в дозах, при которых сохраняется сознание, он не очень-то эффективен, а напоив пациента «в стельку» и ещё сильнее, можно спровоцировать алкогольную кому, так что для общего наркоза он тоже плохо подходит. Зато, если не перебарщивать, спирт и самогон безопасны, и их можно использовать ещё и как антисептики. Скорее всего, у городского подвального доктора будет хороший чистый спирт — его достать несложно, а вот доктор на постапокалиптической пустоши будет использовать, скорее всего, так называемый «первач» — крепкую (до 90 %), но очень грязную лёгкую фракцию самогона, малопригодную для развлекательно-гастрономических целей из-за отвратительного запаха и вкуса и (при постоянном употреблении) токсичности.

Однако для весьма инвазивных операций нужны вещи посильнее спирта. В первую очередь, конечно, проверенный временем диэтиловый эфир. Добывается он без особого труда — в смеси с различными углеводородами эфир продаётся в автомобильных магазинах под названием «Быстрый старт». Имея простейшее лабораторное оборудование, этот эфир можно худо-бедно очистить перегонкой. И с этим уже можно заниматься общей анестезией, вскрывать пациентов и выскребать у них всякие гангрены без сожаления. Маска для вдыхания необязательна: пионеры анестезиологии XIX века использовали марли и тряпочки, которые вешали пациенту на рот и нос и на которые подливали эфир. Недостаток такого средства в том, что для его правильного и безопасного применения нужны специальные навыки. Некомпетентный фершал, пытающийся использовать эфир, может угробить пациента, или наоборот, недодать наркоза.

Более просты в использовании препараты-опиаты: вколов пациенту классический наркотик, у него можно пилить ногу, а он будет сидеть и улыбаться. В постапокалиптических условиях, однако, выбор опиатов невелик. Идеален армейский препарат промедол, но доступен в условиях постапокалипсиса или в грязных подземельях мегаполиса тёмного будущего он будет лишь избранным. Альтернативы — либо натуральное маковое молоко «привет Мартину» или аналогичные ему продукты типа опия-сырца («ханки», «мази»), либо адовая дрянь под названием «крокодил», которая готовится из найденных на развалинах аптеки таблеток. Адовая дрянь при регулярном использовании вызывает разъедание тканей, общее отравление организма и смерть за полтора-два года. Но анестетик из неё сильнейший, и легитимное медицинское применение у неё есть — если нет ничего другого, для экстренной операции можно и нужно использовать «крокодил». Особенно для ампутации — если нога уже гангренозная и годится только под пилу, ей уже не станет хуже от едких примесей из зелья. Но и вживлять под ним нелицензионную кибернетику — это очень по-киберпанковски. При этом сколь-либо сохранивший человечность пустошный доктор будет пытаться очистить варево и выделить из него более чистый и менее опасный дезоморфина гидрохлорид; лепила же каких-нибудь оркоподобных рейдеров так и будет колоть своих пациентов грязной, едкой, рыжей неочищенной электроширкой. Для долгосрочного же обезболивания в первые дни после операции лучше использовать опий-сырец. В этой области у него вообще нет конкурентов в условиях ПА. В медицинских целях целесообразнее делать из него спиртовую настойку (лауданум).

Дезинфицироваться инструменты и руки хирурга будут, скорее всего, всё тем же первачом. Лучше именно им, а не пищевым самогоном-чистоганом и уж тем более не водкой: для гарантированной дезинфекции нужны 90% спирта, а в лучших сортах пищевого самогона их от силы 70. Инструменты можно также дезинфицировать в крутом кипятке или прокаливанием.

Примечания

Ссылки

• Пример того, как проверяют токсичность веществ, действие лекарств и т. п. Также из примера понятно, почему in vitro вещество может быть безобидным, но попав внутрь, превратится в ядовитое.